CHIRURGIA DELLO STOMACO

Gastrectomia

L’intervento di gastrectomia consiste nella resezione parziale o totale dello stomaco a causa di alcune patologie, soprattutto tumorali. La gastrectomia totale consiste nell’asportazione di tutto lo stomaco con riconfezionamento della continuità del tubo digerente collegando l’esofago al digiuno (esofago-digiuno-stomia). La gastrectomia subtotale consiste nell’asportazione di una sola parte dello stomaco e viene riservata ad alcuni casi di neoplasia localizzata in una zona definita dello stomaco (per esempio tumore dell’antro) oppure in caso di ulcera, ma questa pratica è oggi poco utilizzata rispetto al passato.

Dumping sindrome

E’ un insieme di disturbi che possono manifestarsi dopo l’ intervento di gastrectomia. Si distingue una dumping sindrome precoce e una tardiva.

La dumping sindrome precoce compare 10-20 minuti dopo il pasto. E’ causata dal rapido passaggio dall’esogago al digiuno degli alimenti e dei liquidi ad alta osmolarità, con conseguente distensione del digiuno. Tipicamente compare ipotensione, astenia, nausea, vomito, diarrea, dolori crampiformi. Per prevenire tali disturbi è necessario consumare pasti piccoli e frequenti con alimenti prevalentemente solidi, bere lontano dai pasti e mantenere una posizione semiseduta dopo i pasti.

La dumping sindrome tardiva compare invece 2-3 ore dopo i pasti con sintomi tipici dell’ipoglicemia (sudorazione fredda, palpitazioni, senso di mancamento). In conseguenza del rapido passaggio dall’esofago all’intestino di cibi ricchi di zucchero, si verifica un improvviso aumento della insulinemia con conseguente riduzione della glicemia. Si previene evitando l’assunzione di alimenti ricchi in zuccheri semplici (frutta, marmellata, zucchero, miele, frutta sciroppata e essiccata, gelati, dolci) specialmente a stomaco vuoto.

Accorgimenti dietetico-comportamentali in caso di gastrectomia:

Posto che in regime di ricovero l’alimentazione post-operatoria dovrebbe riprendere il più presto possibile e con gradualità, adattando i vari passaggi al singolo paziente e al tipo di intervento (dieta semiliquida, cremosa senza fibra, solida con modesto apporto di fibra ma ipercalorica/iperproteica), ecco alcune norme generali:

– consumare pasti piccoli, ad orari regolari

– ridurre gli zuccheri semplici a meno del 15% (caramelle, cioccolatini, sciroppi, bevande dolci, miele, zucchero). Meglio consumarli, in caso a fine pasto e NON a digiuno.

– ridurre l’assunzione di liquidi durante i pasti

– evitare cibi e bevande troppo calde.

– evitare pasti in tarda serata

CHIRURGIA DELL’ INTESTINO TENUE

L’intestino tenue comprende il duodeno, il digiuno e l’ileo. Le malattie di interesse chirurgico del tenue sono principalmente l’enterite da Crohn refrattaria alla terapia medica, il volvolo, l’infarto intestinale e i tumori.

Sindrome dell’intestino corto

E’ secondaria ad ampie resezioni intestinali e determina malassorbimento di nutrienti (vitamina B12, lipidi, vitamine liposolubili, elettroliti, proteine) che varia a seconda del tratto intestinale interessato, dell’estensione della resezione, dell’asportazione o meno della valvola ileocecale e dell’integrità dell’intestino tenue residuo. I sintomi sono principalmente diarrea, dolore addominale e calo ponderale che il trattamento dietetico deve mirare a prevenire o a limitare.

In molti casi può rendersi necessario un supporto o un supplemento parenterale, soprattutto nel periodo immediatamente successivo alla resezione chirurgica. L’adattamento intestinale infatti può richiedere periodi di tempo lunghi anche settimane o mesi prima che sia possibile ipotizzare un’ alimentazione per bocca sufficiente a coprire i fabbisogni. Sarà compito del dietologo decidere quando si potrà procedere allo “svezzamento” dalla nutrizione parenterale, facilitando la ri-alimentazione per bocca con adeguata dieta e adeguate integrazioni.

CHIRURGIA DEL COLON

La resezione del colon per patologie infiammatorie intestinali o per neoplasie può essere totale o parziale; quest’ultima, a seconda della localizzazione, si distingue in emicolectomia destra o sinistra. La resezione può includere l’ileo terminale e la valvola ileocecale con conseguente malassorbimento di B12 e possibili fenomeni di contaminazione batterica del tenue.

Terapia dietetica.

Emicolectomia sinistra e del trasverso.

Questo intervento non comporta gravi alterazioni metaboliche, né perdita di acqua ed elettroliti. Non sono richieste modificazioni delle abitudini alimentari, ma va seguita un’alimentazione varia ed equilibrata.

Emicolectomia destra

Questi interventi si associano spesso all’asportazione della valvola ileocecale e possono indurre alterazioni sia di tipo nutrizionale che idro-elettrolitico. La terapia dietetica per questo tipo di intervento è analoga alla dietoterapia indicata per la sindrome dell’intestino corto.

Colectomia totale

Quando viene asportato tutto il colon viene compromessa la funzione legata all’assorbimento dell’acqua e degli elettroliti. Normalmente vi è un periodo di adattamento, variabile dai 6 ai 12 mesi, nel corso del quale le scariche diarroiche progressivamente si riducono fino a recuperare feci di normale consistenza. Anche in questo caso le indicazioni nutrizionali si sovrappongono a quelle dell’intestino corto, per poi ritornare ad un’alimentazione normale priva di particolari restrizioni.

STOMIE

Quando non è possibile ricostruire la continuità dell’intestino si abbocca l’intestino alla parete addominale per consentire l’emissione del contenuto. Tale soluzione può essere definitiva o temporanea per proteggere il campo chirurgico e i tratti intestinali a valle.

Colostomia

Dopo il confezionamento di una colostomia è importante gestire la consistenza delle feci, la frequenza delle evacuazioni e la formazione di gas. In caso di colostomia sinistra il riassorbimento dell’acqua da parte del colon è pressochè completo quindi dal punto di vista dietetico non vi sono particolari indicazioni da seguire, l’alimentazione sarà simile a quella precedente l’intervento. In base alle necessità sarà opportuno influenzare la consistenza delle feci aumentando o riducendo la quantità di liquidi assunti nella giornata, come anche gestire gli alimenti che possono agire sul transito intestinale (latte e derivati, cibi grassi, cereali integrali, verdura e frutta ad elevato contenuto di scorie in base alla presenza di stipsi-frequente nell’anziano-o di diarrea). Importante evitare alimenti troppo speziati o aromatici per controllare la produzione di gas e di odori. In caso di colostomia destra o su trasverso la riduzione di lunghezza del colon comporta perdita di acqua, sali e vitamine che dovranno essere opportunamente integrati con la dieta.

Ileostomia

Si definisce ileostomia l’abboccamento temporaneo o definitivo dell’ileo alla parete addominale allo scopo di derivare all’esterno il contenuto intestinale. Mancando il riassorbimento di liquidi e sali da parte del colon la conseguenza più evidente è la disidratazione e la perdita di elettroliti come anche il malassorbimento di vitamine liposolubili, ma anche del gruppo B, soprattutto di B12.

La dieta in questi casi deve essere mirata a rendere le feci più consistenti (povera di grassi, di fibra) e ricca di liquidi, vitamine e sali minerali (centrifugati di frutta e verdura, spremute filtrate, acqua).Bere molto durante la giornata aiuterà anche a ridurre l’acidità del materiale escreto.

ACCORGIMENTI UTILI

– Ricordare che tutti i cibi che prima dell’intervento provocavano costipazione, diarrea, flatulenza avranno lo stesso effetto anche dopo.

– Non effettuare cambiamenti drastici nella alimentazione, ma reinserire un alimento solo alla volta per valutarne gli effetti sulla evacuazione.

PANCREASECTOMIA

La duodeno-cefalo-pancreasectomia è un intervento riservato ai tumori della testa del pancreas, dell’ampolla di Vater, del duodeno e del coledoco terminale. Prevede l’asportazione in blocco della testa del pancreas, del coledoco intrapancreatico, del duodeno, della colecisti e della prima ansa digiunale. La pancreasectomia totale è invece l’asportazione totale dell’organo e può comportare deficit degli enzimi digestivi o di secrezione insulinica che vanno adeguatamente considerati.

La terapia dietetica, una volta superata la fase postoperatoria che necessita di un supporto parenterale (alimentazione per vena) deve prevedere un adeguato apporto di calorie e di proteine in modo da coprire i fabbisogni e compensare l’aumento del catabolismo proteico. La terapia nutrizionale deve anche prevenire o correggere il malassorbimento lipidico, che col tempo tende a stabilizzarsi. Quando è presente steatorrea bisogna ridurre al massimo l’apporto di lipidi e integrare con grassi a catena media (MCT). Vanno evitate eccessive quantità di zuccheri semplici o comunque vanno armonizzate con eventuale terapia insulinica. Importante non trascurare l’apporto di fibra (frutta, verdura, cereali integrali, legumi) in base alla tollerabilità individuale.

CHIRURGIA BARIATRICA

La chirurgia dell’obesità è una pratica alla quale si può ricorrere quando i rischi legati all’intervento chirurgico sono inferiori a quelli legati alla persistenza di un quadro di obesità grave e solo dopo l’accertato e ripetuto fallimento dei trattamenti tradizionali.

La proposta di chirurgia bariatrica presuppone un’attenta valutazione da parte di un’equipe multidisciplinare (chirurgo, medico internista/endocrinologo/ dietologo, dietista, psicologo) che si occupi del paziente sia prima (valutazione clinica e psicologica pre-intervento) che dopo l’intervento (gestione delle complicanze e delle problematiche cliniche e nutrizionali) per un periodo di tempo sufficientemente lungo.

Da un punto di vista tecnico si distinguono due macro-categorie di interventi chirurgici, ognuna comprendente interventi diversi per modalità di intervento, efficacia terapeutica, effetti clinici e complicanze ovvero:

– interventi mirati alla riduzione dell’introito di cibo.

– interventi mirati alla riduzione dell’assorbimento.

La scelta di adottare una particolare tecnica piuttosto che un’altra non può prescindere da un’attenta valutazione del rischio-beneficio caso per caso in base all’obiettivo finale (riduzione ponderale soddisfacente e duratura, miglioramento della qualità di vita, assenza di effetti collaterali e complicanze significative).

Nel caso di interventi di restrizione gastrica (esempio Bendaggio Gastrico) la collaborazione del paziente è fondamentale durante tutto il follow-up per mantenere i risultati ottenuti ed evitare complicanze. Nel breve termine sono possibili episodi di vomito, nausea, dumping sindrome per eccessiva introduzione e scarsa masticazione del cibo rispetto alla capacità gastrica ridotta. Nel lungo termine i pazienti tendono a sostituire l’alimentazione con budini, gelati, latte, cibi fluidi e ipercalorici che consumano poco e spesso con conseguente aumento del peso.

Nel caso di interventi malassorbitivi (esempio Diversione Bilio-Pancreatica) non è necessaria la stretta collaborazione del paziente per ottenere il risultato ma tali interventi, seppure molto efficaci, espongono al rischio di carenze vitaminiche e minerali, osteoporosi, anemia, epatopatia e denutrizione se il paziente non viene adeguatamente assistito nel tempo. Tali interventi causano anche un cambiamento nella consistenza delle feci e nella emissione, con frequenti scariche diarroiche e conseguenti squilibri idroelettrolitici.

In ultima analisi per dimagrire e mantenere nel tempo il peso raggiunto è necessario adattare il comportamento e le scelte alimentari alla nuova condizione anatomica. Quindi la vera difficoltà è legata soprattutto alla capacità di accettare nuove regole e farle proprie tutta la vita: da qui l’importanza di una attenta preselezione con l’aiuto dello psicologo/psichiatra.